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Tayeb Hamdi

Interview du Docteur Tayeb Hamdi

Date de publication : 25 mai 2021 Rubrique : Zoom

« Il est urgent que le système de santé marocain se recentre sur les soins primaires »

Interview du Docteur Tayeb Hamdi, Médecin, Chercheur en politiques et systèmes de santé, Président du Syndicat National de Médecine Générale, Vice-Président de la Fédération Nationale de la Santé.

Conjoncture : Comment expliquer les défaillances du système de santé, 20 ans après la mise en place de la couverture médicale de base qui prévoyait l’assurance maladie obligatoire (AMO) et le régime d’assistance médicale (Ramed) ?

Il y a un fossé entre les besoins et la réalité. Nous avons 28 000 médecins, et nous avons besoin de 32 000 médecins supplémentaires. À titre de comparaison, il y a 250 000 médecins en France, pour une population qui n’est pas le double de celle du Maroc, et ils manifestent, parce qu’ils estiment que ce n’est pas suffisant ! Nous avons seulement 1 lit pour 1 000 habitants, alors que les pays performants en ont 14 pour 1 000 habitants. La couverture médicale généralisée va encore accentuer ce déficit, car il y aura davantage de personnes qui accéderont aux soins.

Cela n’a pas fonctionné, car, à l’époque de la mise en place de l’AMO, la vision était court-termiste et segmentaire. On voulait assurer les personnes qui travaillent, mais qui prendrait les autres en charge ? L’AMO et les assurances privées couvrent 14 millions de personnes. 20 millions de Marocains ne sont pas couverts, parce que le Ramed, dont bénéficient les Marocains les plus démunis, n’est pas une assurance, il n’a jamais permis aux patients de se soigner correctement. De plus, même pour les 14 millions d’assurés, les dépenses de santé qui restent à leur charge se situent entre 30 et 50 %. Donc on a assuré les gens sur le papier, mais on n’a pas réformé l’assurance maladie.

Le chantier de la généralisation de la couverture maladie est important, car il va permettre de regarder le sujet dans sa globalité. La couverture est essentielle, mais il faudra aussi réaliser la réforme des caisses gérant l’assurance maladie, qui sont trop nombreuses, par la création d’une caisse unique. Aucune manne financière n’arrivera par magie. Il sera donc indispensable de mettre en place une contribution solidaire entre les différentes parties de la population, et une contribution de l’État. Cette réforme devra aussi faire en sorte que la prise en charge soit recentrée sur les soins primaires, sur l’éducation et sur la prévention.

Pourquoi est-il important de recentrer la prise en charge sur ces aspects ?

Les gens pensaient que les soins primaires étaient réservés aux pays sous-développés. Mais ce sont les pays développés qui, les premiers, ont recentré leur système de santé sur cet aspect, notamment à travers la mise en place du médecin traitant. C’est aussi ce qu’a fait le système de santé cubain. Il n’est pas indispensable d’avoir beaucoup d’argent ou de technologies. L’important est de rendre les soins accessibles. Au Maroc, il est urgent d’adopter cette voie.

Quelles pourraient être, selon vous, les pistes pour financer la réforme ?

Le financement de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), qui gère l’AMO du secteur privé, ne pose aujourd’hui aucun problème grâce aux cotisations des employeurs qui sont déplafonnées. En revanche, la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS), qui gère l’AMO du secteur public, est déficitaire, car la population y est plus âgée qu’à la CNSS. En effet, l’État ne recrute plus depuis des années. De plus, les cotisations sont plafonnées.

Pour les agriculteurs, les professions libérales, les indépendants… il va falloir doucement mettre en place une nouvelle culture de la prévoyance. Ils vont apprendre à contribuer. En ce qui concerne la population démunie, l’État va mettre la main à la poche, mais ce sera insuffisant. Il faut mettre de l’ordre dans la pratique de la médecine au Maroc, que ce soit dans le privé ou le public. Plus de 90 % de l’argent dépensé par les bénéficiaires de l’AMO va aujourd’hui au secteur de la médecine privée. Car tout Marocain qui a une assurance maladie et qui tombe malade va dans le privé. Donc l’hôpital public s’appauvrit. Il faut ainsi réhabiliter la santé publique pour qu’elle prenne sa part des dépenses de l’assurance maladie.

Il est aussi nécessaire d’aller chercher des ressources fiscales sur certains comportements de la population, comme la cigarette. Non seulement cela va rapporter de l’argent, mais cela va aussi réduire la consommation de tabac et avoir un impact positif sur la santé. Également, les taxes écologiques permettent d’encaisser des recettes et de réduire les risques sur la santé.

« Plus de 90 % de l’argent dépensé par les bénéficiaires de l’AMO va aujourd’hui au secteur de la médecine privée. »

L’investissement étranger, qui est une piste évoquée par le Gouvernement, est-il une solution ?

Oui. Au Maroc, seuls les médecins pouvaient auparavant monter une clinique. La loi 131-13 adoptée en 2015 a modifié cela. Mais la majorité des cliniques créées depuis l’ont été par des médecins. Il n’y a pas eu l’engouement qu’on attendait.

Car, dans le privé, quand le capital veut investir, il s’intéresse à la tarification. Une journée de réanimation est payée 1 500 dirhams. Aucune clinique ne peut s’en sortir avec cela ! La tarification nationale de référence signée en 2006 devait être revue tous les trois ans, mais cela n’a jamais été fait. Donc les cliniques demandent des chèques de garantie, un supplément… Cela n’est pas normal. L’environnement de la pratique de la médecine privée n’est pas attractif au Maroc. Il faut modifier la fiscalité, réviser la tarification nationale de référence, la nomenclature des actes… C’est cela qui permettra d’attirer l’investissement national et étranger.

Cet investissement étranger sera notamment important, car les expériences marocaines de santé privée sont très limitées. 95 % des cliniques privées ont moins de 25 lits, ce sont des très petites entreprises. Nous avons donc besoin de l’expérience, de l’expertise et de l’argent des étrangers. Cela sera particulièrement utile en cette période de transition. Quand le capital marocain sera prêt, il investira beaucoup plus.

Propos recueillis par Rémy Pigaglio