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Dr Jaafar Heikel

Interview du Docteur Jaâfar Heikel

Date de publication : 25 mai 2021 Rubrique : Zoom

« L’État ne peut pas tout faire tout seul »

Interview du Docteur Jaâfar Heikel, Professeur de médecine, Docteur en économie

Conjoncture : Vous avez publié en 2018 une étude, avec des chercheurs français, consacrée au parcours de soin et à la couverture sanitaire universelle au Maroc. Qu’avez-vous constaté ?

Nous avons voulu déterminer quel était le parcours de soin du citoyen marocain et définir quel serait le meilleur modèle de couverture sanitaire universelle pour le pays. Nous avons étudié 7 244 parcours de soins sur un peu plus de 1 800 ménages. Nous leur avons demandé, quand ils sont malades, ce qu’ils font, s’ils vont chez le médecin, en centre de santé, en clinique, combien ils paient le transport, un plâtre, une radio, des médicaments… Et s’ils sont satisfaits et pourquoi.

Le premier résultat de l’étude, que nous connaissions, mais que nous devions prouver, est qu’une bonne partie des Marocains ne sont pas satisfaits du système de santé, qu’il soit privé ou public. Même si beaucoup d’efforts ont été faits, notamment en matière de maladies infectieuses, de santé de la mère et de l’enfant… Car, si on a multiplié le budget de la santé par trois, les dépenses par rapport au PIB sont restées stables donc, en réalité, peu a été fait.
Le deuxième constat est que le parcours de soin est erratique. Il peut aller du centre de santé, vers l’hôpital, vers une clinique, vers un cabinet privé, retourner au centre de santé… Il est, en fait, déterminé par la quantité d’argent disponible à un moment donné alors qu’il faudrait mettre en place une logique de parcours de soin coordonné, qui passe par le médecin généraliste. Celui-ci redirigeant ensuite le patient vers un médecin spécialiste.

Le troisième constat est que le premier contact du citoyen marocain avec le système de santé, c’est la pharmacie, car elle est proche et qu’elle permet d’économiser une consultation médicale.
Nous nous sommes aussi penchés sur la patientèle dans le public et dans le privé. En théorie, les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire (AMO) et du régime d’assistance médicale (Ramed) devaient aller dans le système public. Cela aurait permis à celui-ci de se remettre à niveau grâce au paiement des prestations. En réalité, les gens qui ont un peu de moyens vont dans le privé, ce qui a provoqué la paupérisation des hôpitaux.

Nous avons effectué une analyse sur la base des chiffres de l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie (ANAM) : 90 % des dépenses de santé des gens qui disposent d’une couverture maladie (AMO, Ramed ou privée) sont réalisées dans le privé. Ceux qui vont dans le secteur public, en revanche, sont essentiellement ceux qui n’ont pas de couverture santé ou qui bénéficient du Ramed.

En fait, la planification de cette politique sociale cruciale pour le pays n’a pas été faite par le Ministère de la Santé. Le système n’a pas été dimensionné, ce qui a créé des délais d’attente, des retards de diagnostic… Et comme la population qui dispose d’une couverture santé a cotisé, elle va d’autant plus éviter le public et se diriger, si elle en a les moyens, vers le secteur privé en supposant que la qualité de soins y est meilleure. Le résultat est que les dépenses restant à la charge des patients gonflent.

Enfin, un autre constat que nous avons fait est qu’il existe un déficit de productivité dans le secteur public. Le taux d’occupation moyen des hôpitaux publics est de 60 %. Mais, si l’on enlève les CHU, il est bien en dessous de 50 %. Alors que, dans le privé, il dépasse 85 %. Ce n’est pas que nous n’avons pas assez de malades, mais cela indique qu’il y a des enjeux d’équipement, d’optimisation des ressources, et probablement aussi de performance.

Nous avons constaté que l’État a créé beaucoup d’attentes et les résultats ne sont pas à la hauteur. En fait, et c’est ce que Sa Majesté demande aujourd’hui, et je l’ai moi-même dit au Ministre de la Santé, il faut non pas une réforme du système de santé, mais une refonte.

Donc, selon vous, il faut remettre en question le système tel qu’il existe actuellement ?

Il faut dire que nous n’avons peut-être pas fait les bons choix stratégiques, et que nous pouvons obtenir de meilleurs résultats. La couverture médicale de base a démarré en 2002, nous avons avancé, mais pas suffisamment !

L’un des points essentiels réside dans les organismes impliqués. Vous avez la CNSS, la CNOPS, et les caisses de l’OCP, de la RAM… qui offrent des niveaux de remboursement et des cotisations différents. Il faut une seule caisse d’assurance maladie et vieillesse.

Mais, selon moi, la première des réformes à réaliser est celle du Ministère de la Santé. Il faut créer des agences régionales de santé fortes et le Ministère ne doit pas être un prestataire de santé, il doit coordonner. L’ANAM, de son côté, devrait dépendre directement du Chef du Gouvernement. Elle doit être une haute autorité de santé et se consacrer à la régulation.

Un autre aspect important est le déficit quantitatif de ressources humaines. Il faut 30 000 médecins et 60 000 infirmiers supplémentaires. Nous aurions dû notamment élargir le concours de médecin. Si l’État n’a pas les moyens, il doit permettre l’ouverture de facultés de médecine ou d’infirmières privées pour lesquelles il fixerait évidemment un cahier des charges. Le fait de ramener des médecins étrangers [l’une des pistes évoquées par le Gouvernement, NDLR] ne résoudra qu’une partie du problème. Il faudra également faciliter la mobilité des médecins sur le territoire, qui est très compliquée aujourd’hui.

Considérez-vous qu’il est important d’impliquer le privé dans cette réforme ?

Oui, cela permettra d’apporter des moyens financiers, de favoriser l’innovation, d’apporter de la flexibilité… et donc de mieux soigner les Marocains. L’État ne peut pas tout faire tout seul.

Je tiens à préciser qu’il ne faut pas voir mon analyse comme une critique, mais comme une démarche constructive. Nous avons beaucoup progressé, mais si nous voulons être leaders, il faut avoir le courage de regarder ce que l’on doit améliorer et ne pas simplement colmater les brèches. Non, on doit augmenter les efforts de formation, impliquer le secteur privé, créer un réseau de soins ambulatoires, construire un modèle de financement…

Aujourd’hui, 50,7 % des dépenses de santé sont supportées par les ménages, auxquelles il faut ajouter 12 % de couverture médicale. En France, ils sont à 8 %. Au CanadaetenSuède,ilssontà1%!Lasantéauncoûttrès élevé pour les Marocains.

« Aujourd’hui, 50,7 % des dépenses de santé sont supportées par les ménages, auxquelles il faut ajouter 12 % de couverture médicale. En France, ils sont à 8 %. Au Canada et en Suède, ils sont à 1% !»

Faut-il, notamment, développer les partenariats public-privé (PPP) ?

L’État l’a déjà fait, mais n’a pas poursuivi l’expérience : il a acheté des hémodialyses au privé. Il pourrait mettre en place d’autres PPP. Imaginons qu’il veuille construire un hôpital de 300 lits à El Jadida : les usines de la région pourraient investir aux côtés du Conseil Régional et créer un GIE.

Je prends un autre exemple. À Casablanca, j’ai vu des hôpitaux avec des espaces énormes qui sont vides. L’État n’a pas les moyens d’investir pour les utiliser. Alors que des équipes de radiologues, dans la ville, ont des moyens, mais pas d’espace. On pourrait les laisser installer leurs scanners et IRM dans l’hôpital et le loyer serait payé sous forme de prise en charge d’une patientèle constituée, par exemple, de ramédistes.

Que pensez-vous des prémices de la réforme qui prévoit de généraliser la protection sociale ?

Il va falloir conduire ces réformes à terme. Je n’ai pas de doutes sur le fait que les ministres en sont capables. Ce que je souhaite, c’est que les prochaines élections ne fassent pas perdre de temps. C’est un projet tellement important qu’il ne faut pas que ça devienne un enjeu politique.

Propos recueillis par Rémy Pigaglio