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Le long chemin vers une couverture santé universelle

Date de publication : 25 mai 2021 Rubrique : Zoom

La création de l’AMO et du Ramed a permis de couvrir près de 70 % de la population marocaine. Des progrès remarquables ont été réalisés dans le domaine de la santé, mais le système reste largement défaillant, marqué notamment par un profond déficit au niveau des infrastructures et des ressources humaines.

En une vingtaine d’années, le système de couverture santé marocain a profondément évolué et intégré des millions de Marocains, même s’il reste incomplet. Dans un article consacré à la « Transition d’une couverture facultative vers une couverture obligatoire de base qui se réalise progressivement » et publié en 2013 par le Centre Jacques-Berque, Fatiha Kherbach* et Asma El Alami El Fellousse** rappellent que, jusqu’en 2005, « le Maroc ne connaissait pas de régime d’assurance maladie obligatoire de base, mais un certain nombre d’organismes, notamment les mutuelles et les entreprises d’assurances [qui] offraient une assurance facultative garantissant le remboursement d’une partie des dépenses de santé engagées par leurs adhérents et assurés ». Selon les statistiques relayées par les deux chercheuses, la part de la population marocaine qui bénéficiait d’une assurance maladie avant cette date était estimée à 16 % seulement, dont 75 % adhéraient aux mutuelles couvrant des agents de l’État, des collectivités locales et des établissements publics, ainsi que leur famille. Les personnes démunies, quant à elles, pouvaient obtenir, en principe, un « certificat d’indigence » leur permettant de bénéficier de l’assistance médicale gratuite.

L’AMO, un système contributif à la gestion éclatée

Dans les années 1990, l’État a entamé une réflexion pour tenter de remédier à ce profond déficit de couverture sanitaire, mais ce n’est que peu après le début du règne de Sa Majesté le Roi Mohammed VI qu’une démarche est lancée pour aboutir, en 2002, à la promulgation de la loi 65-00 portant Code de la couverture médicale de base. Cette loi a créé une assurance maladie obligatoire (AMO), qui commencera à être mise en œuvre en 2005 après la publication des textes d’application. À partir de cette date, les employeurs du secteur public et du secteur formel privé sont obligés d’affilier à l’AMO leurs salariés. Ce système, financé par les cotisations des salariés et de leurs employeurs, permet de rembourser au bénéficiaire (salarié ou retraité) un panier de soins qui peuvent être dispensés dans des structures de santé publiques ou privées. Mais la gestion de l’AMO reste éclatée. Si les salariés du secteur privé dépendent de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), ceux du public dépendent de la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS), tandis que plusieurs autres régimes plus marginaux créés avant la loi 65-00 perdurent. Cet éclatement des différents acteurs n’a pas été compensé par la création d’une Agence Nationale de l’Assurance Maladie (ANAM).

Les difficultés du Ramed

L’AMO est donc, comme le dit la loi, « fondée sur le principe contributif et sur celui de la mutualisation des risques ». Mais le texte a aussi créé un régime « fondé sur le principe de la solidarité nationale au profit de la population démunie », le régime d’assistance médicale (Ramed). Si l’AMO est devenue effective à partir de 2005, le Ramed a été généralisé seulement en 2012. Le bénéfice du Ramed est attribué selon des critères complexes de revenus, de patrimoine et de conditions de vie. Une partie des personnes bénéficiaires paient une petite cotisation annuelle, mais le financement de ce régime est avant tout assuré par l’État.

Les « ramédistes » bénéficient ainsi gratuitement d’un panier de soins délivrés uniquement dans les structures publiques. Le régime a permis à des millions de Marocains d’être couverts pour la première fois par une assurance maladie, mais sa mise en œuvre a été marquée par de profonds dysfonctionnements. Dans un article baptisé « La trappe des décisions irréfléchies : le Régime d’assistance médicale au Maroc (Ramed) et le Plan Sésame au Sénégal » publié en 2019, les chercheurs Jean-Noël Ferrié et Zineb Omary estiment que le Ramed a pâti d’un manque d’anticipation des ressources et d’un déficit de gouvernance.

Sa généralisation en 2012 apparaît « comme un moment de précipitation, découlant de la conjoncture [du Printemps arabe et du Mouvement du 20-Février], même si elle était attendue depuis plusieurs années, car le système hospitalier n’était toujours pas prêt », indiquent-ils.

L’ANAM et la création d’un Fonds d’Appui à la Cohésion Sociale (FACS) devaient permettre de financer les prestations réalisées au profit des ramédistes, mais le système n’a jamais été vraiment opérationnel, détaillent Jean-Noël Ferrié et Zineb Omary. « Le Ramed est donc, pour l’essentiel, financé par la dotation normale des hôpitaux. De facto, nous sommes dans un système de gratuité où les soins ne donnent tout simplement lieu à aucun paiement », décrivent-ils. Ainsi, le coût de la prise en charge des bénéficiaires du Ramed est assumé directement par les hôpitaux et non par un budget attribué par l’État, ce qui participe aux difficultés financières du système de santé public.

Les travailleurs non salariés en cours d’intégration

Malgré ces difficultés, le Maroc est parvenu à atteindre un taux de couverture de 70 % en 2019, tous régimes confondus, selon les statistiques de l’ANAM. Les assurés issus du secteur public représentent 3,1 millions de personnes, ceux du secteur privé 7,8 millions de personnes et ceux du Ramed 10,9 millions de personnes, le reste étant constitué d’étudiants et de régimes particuliers ou préexistants à la loi 65-00.

La principale catégorie qui reste néanmoins exclue de toute assurance publique est désormais constituée par les travailleurs non salariés. Ce n’est qu’en 2017 qu’une nouvelle loi 98-15 a été adoptée pour permettre leur intégration, qui était pourtant prévue par la loi 65-00 à l’origine de la création l’AMO. En 2019, de premiers textes d’application ont permis d’affilier les adouls, les sages-femmes et les kinésithérapeutes.

Mais c’est la récente mise en place du tout nouveau régime de la cotisation professionnelle unique (CPU) qui devrait permettre d’accélérer l’affiliation des travailleurs non salariés à l’AMO. La CPU, destinée surtout aux petits commerçants et artisans, remplace le régime fiscal du bénéfice forfaitaire. Elle regroupe principalement l’impôt sur le revenu professionnel et la taxe professionnelle, auxquels est ajoutée une cotisation obligatoire à l’AMO. Mi-avril, la CNSS a indiqué que les personnes ayant payé la CPU (et donc ayant cotisé à l’AMO) peuvent débuter les démarches d’inscription.

Avec le lancement en avril dernier par Sa Majesté le Roi de la généralisation de la couverture santé (voir par ailleurs), l’objectif est désormais d’intégrer l’ensemble des travailleurs non salariés à l’AMO avant fin 2021. 11 millions de personnes devraient ainsi en bénéficier, auxquelles s’ajouteront 11 millions de ramédistes en 2022.

Seulement 11 lits d’hôpitaux pour 10 000 habitants

Le système de santé marocain, à travers notamment cet élargissement des bénéficiaires d’assurances santé, a permis de réaliser des progrès remarquables au cours des dernières décennies. L’espérance de vie est notamment passée de 68 ans en 1999 à 77 ans en 2019 et de nombreuses avancées ont été entregistrées dans la vaccination, le traitement et de la prévention du Sida, la santé de la mère et de l’enfant… Mais le système reste largement défaillant, même pour ceux qui disposent d’une assurance. Selon l’ANAM, les dépenses de santé restant à charge des assurés de la CNSS se situent à 37,6 %, et à 31,5 % pour ceux de la CNOPS.

Le déficit d’infrastructures de santé est considérable, avec à peine 11 lits d’hôpitaux pour 10 000 habitants en 2015, selon l’Organisation mondiale de la santé, contre 19 en Algérie, 22 en Tunisie et 61 en France. Les lacunes sont immenses également en matière de ressources humaines : fin avril, le Ministre de la Santé Khalid Aït Taleb, relayé par le site d’informations Médias 24, a indiqué qu’il manque au Maroc 97 566 personnels de santé, dont 32 522 médecins et 65 044 infirmiers. Il s’exprimait devant le Parlement pour présenter des pistes de réforme du système de santé (voir par ailleurs). Avec l’intégration de la quasi-totalité des Marocains au dispositif d’assurance santé public, le système de santé marocain sera confronté à une augmentation sans précédent de la demande. Le Gouvernement devra réussir le pari inédit de mettre en place, en un temps record, une couverture sanitaire universelle tout en engageant une profonde réforme du système de santé.

Rémy Pigaglio

La protection sociale, outil de lutte contre la pauvreté
« Les systèmes, politiques et programmes de protection sociale et de promotion du travail aident les individus et les sociétés à gérer le risque et la volatilité et les protègent contre la pauvreté et le dénuement grâce à des instruments qui améliorent la résilience, l’équité et les opportunités ». Cette définition adoptée par la Banque mondiale est reprise dans la stratégie 2012-2022 de l’institution en matière de protection sociale. L’organisation, associée à l’Organisation internationale du travail (OIT), milite pour une protection sociale universelle. Elle répond ainsi à l’un des objectifs de développement durable de l’ONU, le 1.3 : « Mettre en place des systèmes et mesures de protection sociale pour tous, adaptés au contexte national, y compris des socles de protection sociale, et faire en sorte que, d’ici à 2030, une part importante des pauvres et des personnes vulnérables en bénéficient ». L’OIT, fin 2020, indiquait qu’avant la crise du Covid-19, 69 % de la population mondiale ne disposaient pas de couverture sociale ou n’étaient couvertes que partiellement.